Screeningul, diagnosticarea și managementul neuropatiei diabetice senzitivo-motorii în practica clinică: Recomandările consensului experților internaționali

Mentorul meu m-a introdus pentru prima dată în neuropatia diabetică cu mulți ani în urmă. Pe lângă practica clinică, sunt încă implicată în această patologie prin activități de cercetare și educație. Observațiile mele despre cât de invalidantă poate fi neuropatia diabetică, cum poate perturba calitatea vieții, izola pacienții, provoca suferință și cum interferă în atât de multe aspecte ale vieții lor, provin din experiența mea de îngrijire a pacienților cu neuropatie diabetică. Am devenit conștientă de necesitatea de a găsi soluții pentru ei, precum și de experimentarea unei relații empatice cu aceștia. Având în vedere aceste aspecte putem exemplifica îngrijirea diabetului, care ar trebui să fie cuprinzătoare și deschisă către noi oportunități privind abordarea bolii. O persoană care se plânge că simte senzații precum „foc și gheața sub picioare”, este mai mult decât evident că trebuie să îi fie tratată durerea neuropată. Pentru a avea grijă de durerea pacientului, recomand să acordați atenție și să luați în considerare toate celelalte simptome ale sale, inclusiv cele psihosociale. Îngrijirea neuropatiei diabetice ne învață multidisciplinaritatea, importanța sistemului nervos în efectuarea multiplelor funcții și capacitatea noastră de a detecta probleme care nu sunt imediat evidente, sau care nu sunt percepute ca atare (de către pacienți și uneori și de către medici). Studiul neuropatiei diabetice permite descoperirea modului în care aceasta este intrigantă și interconectată, inclusiv, de exemplu, legătura dintre:

• durere neuropată cu depresie sau tulburări de somn(2) , sau
• corneea care transmite informații asupra nervilor periferici(3,4)

Cercetările arată, de asemenea, cum neuropatia diabetică are o influență puternică asupra rezultatelor clinice, de exemplu:

• rolul predictiv al simptomului de „amorțeală” asupra evenimentelor cardiovasculare(5) , sau
• faptul că efectele benefice ale inhibitorilor SGLT2 pot fi mediate de sistemul nervos autonom(6)

Mi-ar plăcea ca tinerii studenți și medici să fie fascinați de complexitatea neuropatiei diabetice, apreciind în același timp simplitatea căutării simptomelor și semnelor specifice bolii. De asemenea, este foarte important să recunoaștem beneficiul de a fi conștienți de patologia neuropatiei diabetice și de a acționa în consecință, precum și de prevenirea complicațiilor și tratamentul formelor simptomatice.

Prima provocare pe care trebuie să o depășim este ed a pune diagnosticul concret și precis al neuropatiei diabetice dureroase. Această formă simptomatică de neuropatie diabetică este, de asemenea, susceptibilă de a fi subdiagnosticată din cauza interpretării greșite a durerii și a lipsei de date. Utilizarea chestionarelor de screening pentru investigarea durerii neuropate precum DN4 (foarte ușor de utilizat, disponibil în multe limbi și validat pentru neuropatia diabetică dureroasă) (7) poate ajuta la identificarea pacienților cu dureri neuropate la nivelul membrelor inferioare. Un diagnostic clinic corect al neuropatiei diabetice dureroase, din experiența mea, vă recomand să începeți cu piciorul drept. Diferite medicamente analgezice funcționează pentru amelioaarea durerii neuropate și non-neuropate. O altă provocare este alinierea către ghidurile de tratament pentru durerea neuropată. Subtratamentul neuropatiei diabetice dureroase sau neaderarea la recomandările privind selecția medicamentelor, titrarea, doza, durata tratamentului și etapele ulterioare au fost documentate în studii realizate în Franța(8) și Germania(9,10) . Pe de altă parte, respectarea recomandărilor ghidurilor pentru managementul durerii a fost asociată cu reducerea utilizării resurselor și costurilor dedicate îngrijirii medicale în Statele Unite, în comparație cu nerespectarea acestor ghiduri(11) . Pe lângă identificarea clară a sursei durerii neuropate și selecția tratamentului recomandat, este esențial să fie evaluată eficacitatea și siguranța tratamentului și luat în considerare impactul durerii și al tratamentului asupra calității vieții, dispoziției și somnului atunci când sunt luate decizii terapeutice precum urmărirea pacienţilor. Raportul de consens subliniază abordarea pas cu pas a tratamentului durerii, inclusiv titrarea dozelor, durata tratamentului, criteriile de definire a răspunsului terapeutic, combinațiile terapeutice și rolul altor tratamente și comorbidități în interacțiunea cu tratamentul durerii. Deoarece tratamentul farmacologic nu este întotdeauna eficient sau bine tolerat, o abordare non-farmacologică ar trebui luată în considerare în plus, sau în locul medicamentelor în unele cazuri. În orice stadiu al progresiei neuropatiei diabetice dureroase, este posibil adăugarea unui tratament cu acid alfa-lipoic care poate îmbunătății prognosticul bolii, cu beneficiul suplimentar de profil de siguranță favorabil pe termen lung. Durerea neuropată este o afecțiune complexă care necesită abordare multidisciplinară pentru tratament. Medicii de familie, diabetologii, neurologii, specialiștii în patologia durerii, psihologii, psihiatrii și podiatrii pot fi cu toții implicați în îngrijire. În multe situații, însă, nu este utilizată sau posibilă această abordare. Cea mai mare provocare și responsabilitate pentru viitor este de a educa pacienții și de a implementa căi terapeutice bazate pe nevoile acestora și pe evaluarea resurselor locale.

“Algoritmii terapeutici trebuie să fie stratificați și actualizați în mod constant pentru a promova tratamente adecvate și eficiente în rutina de zi cu zi”, conform raportului de consens.

Acest raport de consens are o caracteristică nouă și anume concentrarea asupra modului în care ghidurile sunt implementate în practica clinică. Experții care au elaborat acest consens, au elaborat și raportul de consens de la Toronto(12), declarația de poziționare a Asociației Americane de Diabet(13) și alte ghiduri naționale privind managementul neuropatiei diabetice. Cu toate acestea, atât din punct de vedere al screeningului, cât și al tratamentului, există un decalaj bine documentat între ghiduri și practica clinică. Raportul de consens completează golurile și face recomandări ad-hoc pentru punerea în practică a ghidurilor referitoare la managementul neuropatiei diabetice prin, cuvinte cheie precum claritate, conștientizare și educație pentru publicul larg (toate părțile implicate), implicarea personalului instruit, screeningul neuropatiei diabetice aplicat în procedurile de rutină zilnică pentru managementul complicațiilor și o abordare bazată pe evaluarea riscului la care sunt expuși pacienții.

Prin urmare, problema adaptării ghidurilor de la teorie la practică este dezbătută în cadrul acestui raport.

Acest document prezintă abordarea pas cu pas pentru screeningul, diagnosticarea și diagnosticul diferențial specific neuropatiei diabetice. Consensul ne transmite, mai detaliat față de ghidurile anterioare, care sunt modalitățile pentru evaluarea simptomelor și semnelor, cu atenție specială asupra accesibilității către proceduri. De asemenea, ne sunt transmise informații pentru suport, cum ar fi alegerea instrumentelor utile pentru diagnosticare, locul examinării, sau necesitatea unei referințe legate de vârstă, pe baza dovezilor din literatură și a experienței clinice a experților din diferite țări. Documentul își propune să sintetizeze acuratețea bazată pe dovezi într-o abordare practică, informativă, care include câteva indicații și recomandări. În plus, declară în mod deschis domeniile în care a existat mai puțină unanimitate în ceea ce privește gradul de acceptabilitate.

Jurnalul oficial al Federației Internaționale de Diabet este intitulat Diabetes Research and Clinical Practice. Această întâlnire de consens, desfășurată în intervalul 11-12 noiembrie 2020, în timpul Zilei Mondiale a Diabetului, și-a propus să abordeze tema privind recomandările și algoritmii clari și practici pentru screeningul, diagnosticarea și tratamentul neuropatiei diabetice în practica clinică, dintr-o perspectivă internațională largă. Drept urmare, cei 15 experți au reprezentat UE, Regatul Unit, Europa de Est, Rusia, Orientul Mijlociu, Asia și Statele Unite. Scopul a fost de a utiliza experiența grupului de experți în diverse realități regionale și pentru a oferi recomandări care ar fi adecvate în majoritatea situațiilor clinice. Publicarea acestui document în Diabetes Research and Clinical Practice este în concordanță cu obiectivele consensului și poate că astfel, descoperirile sale urmează să fie cunoscute la scară largă.

Durerea neuropată poate fi chinuitoare, limitând funcția, afectând calitatea vieții și somnul, provocând depresie și interacționând cu respectarea tratamentului. Pierderea sensibilității este tăcută și șireată, iar dacă este ignorată, poate duce la ulcerații ale piciorului și, astfel, vorbim despre o reacție în lanț care va perturba viața pacienților. În practica clinică, această povară majoră asupra vieții pacienților care suferă de diabet, nu poate fi trecută cu vederea. Fiți conștienți de faptul că neuropatia diabetică poate fi detectată și tratată mai ușor decât se presupune în mod obișnuit. Puteți beneficia de eficacitate în munca dumneavoastră și bunăstarea pacienților urmând pași simpli și accesibili. STOP ignoranței, START îngrijirii.